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狭心症や心筋梗塞の治療で、心臓の血管にカテーテルという細い管を入れて狭窄した部分を押し広げるＰＴＣＡという技術がある。
このカテーテル自体は高価なのに、それに比較して処置をする医師の報酬はとても低い。 また、大学病院の部長（教授）クラスでもその手当て（技術料）は、一般に考えられているほど高くはない。
実際に、医師の報酬の構造は、他の業種と大きく違う。 普通は技術が高い人は給料が高いというのが常識だ。
日本の医療の場合、大学病院の医師は技術が高いと思われる。 たとえばＰＴＣＡを行う技術があるということはレベルが高いわけだが、なぜかこの技術を持った医師の給料が低い。
逆に、地方の病院の、たとえば医師があまり勤めたがらないような田舎の病院の医師の方が給料が高いのが現状である。 これは、基本的に医師が足りない時代の名残だ。
医師不足の昔は医師の質は問題ではなかった。 医師がいなくては診療所が当然成り立たないから、極端にいえば「医師であれば誰でもよかった」わけである。
現在でも田舎の方には、卒業して4年目ぐらいの医師に年収2000万円とか、下手をすると3000万円といった給与を出している病院がある。 これは医師がいないと診療ができなくなるから、このぐらいの高い報酬もしかたがないという考え方の反映である。

たとえば小さな村や町の診療所の存続には、首長のクビがかかっている。 医師がいなくて病気の患者が困っているということになれば、「医師の一人も連れてこられないのか」という批判にさらされる。
そういう場合には医師の給与が高くなる。 これは市場原理といえば原理だが、変な構造であり、いずれ変わらないといけないと思われる。
しかし、医師数は年に5000人以上増加しているので、医師数増加による需給バランスの改善につれて、今後は変化していくとは思う。 ただし、技術が高ければ給料がよくなるという形になると、問題が飛躍しすぎる。
これについては後述するが、いまの状況は全く逆である。 技術が低い人の方が給与が高いという場合があるが、これはおかしい。
大学病院である程度技術のある人は、少なくとも市中病院の医師と同じぐらいの給料でないといけない。 アメリカの場合では、整形外科医とか胸部外科医は4000万円近い年収をもらっている。
外科で技術が目にみえる診療科の方が給与が高いのだ。 一方、小児科医とか家庭医は半分ぐらいの収入だ。
年収で2000万円もいかないこの差はちょっと大きすぎると思うし、「切った、貼った」という目にみえる技術を偏重しすぎているとは思うが、日本は差が逆についている。 一方で、大学病院というのはすごく変なところで、医療費のかなりの割合を使っている。
つまり、かなり稼いでいるはずなのに、教授や部長の給料は安い。 さらに研修医という、ほとんど給与を払っていないような労働力が存在する。

収入が多くて人件費もそれほど高くないはずなのに、結構赤字が多いということになる。 教育や研究も並行して行っており、抱えている人数が多いということも原因としてあげられるが、おかしな構造であることは間違いない。
医師の技術料をどう評価するかもう少し、医師の技術料をどう評価するかという話を考えてみよう。 神様がちゃんと技術を評価してくれればいいが、医療のように高度な技術の場合には、その技術評価が極めて難しい。
医者どうしだって厳密には評価できない。 私がもし心臓の手術を受けるのだったら、胸部外科専攻でかつ医学生時代に手先が器用だった友人に頼むくらいしかできない。
まして、現状では、多くの患者には医師の技術力は全くわからないといってもいいすぎではない。 だから、医療機関が自由に値段を決めて請求できるようにすると、自分は腕がいいといっている医師が高く請求する可能性がある一方、技術がよくわからない患者は、ブランド品みたいに値段が高い方がいいものだと思う可能性がある。
たとえばＬの鞄と他の鞄で革の質はそんなに違わないかもしれないのに、10倍近い値段の差がつく。 確かに安いものより、質はいい、しかし10倍いいものかというとそこまではいいきれない、その陰には高いからいいものだという人間の考え方、あるいは、見栄があるからかもしれない。
医療の場合も、ブランド品と同じ手法が成立する可能性がある。 健康食品も値段の差が著しい。
同じような成分でも、片や5万円で片や1千円という値付けになっている。 5万円のものも決して人気がないわけではなくて、ありがたがって買っていく人もいる。

ただ、厳密に成分を比較すると、いいものも確かにあるかもしれないが、中身は同じようなものもあると思われる。 海外の技術や新薬ならば、怪しげではないと考える方もいるかもしれないが、医学の歴は実験の歴史だ。
たとえば結核の全盛期に行った胸部手術などはいまは全てすたれてしまい、手術後の後遺症が問題になっている。 新しい技術のなかにも客観的に有効性が証明されているものとそうでないものがあるし、有効性が証明されているようにみえても、そのうちすたれてしまうものもある。
結局、客観的にはあまり高レベルの医療を行っていなくても患者にはわからないことが多い。 もちろん何度か受診すればわかるかもしれないが、場合によっては「手遅れ」にもなりかねない。
そこで、そういった医療機関だけがぼろ儲けしてしまう可能性がある。 もちろん、支払う人（患者）がいなければ成立しないので、「支払う人がいる以上それが市場原理だからかまわない」という考え方も成立する。
このあたりの議論になると、患者や国民がどう考えるかという価値観の問題になってくる。 もちろん、日本人の価値観が医療についても見栄で消費するものが増えてくれば、時代は変わるかもしれない。
ここで技術料を考えるとどうなるか。 技術の高い医師にたくさん給料を払わなければならないから、患者から高くとらないと技術料を払えない。
それで儲けるためにいまいったような手法が必要になってくる。 それだけならいいが、それに便乗して技術のない医療機関も高く請求するので、そうすると患者は、騙されるというか。
医師としては当然、技術が高ければたくさん給料をもらえる方がインセンティブになっていいが、そこには患者側の問題があるのだ。 患者からみた技術評価ただ、時代の進歩とともに、技術評価も進んできている。

アメリカだと先に話題にしたセカンド・オピニオンも普及しているし、あるいはインターネットに多くの医療情報が出ているので、患者はそういうものをみたり、医療機関ランキングや格付けをみたりしている。 そういうもので「値段は高いけれど、格付けも高いし、死亡率も低いな」ということで医療機関を選ぶわけだ。
ここでのポイントは、アメリカの医療情報はかなり客観性が担保されているものが多いということと、もうひとつはアメリカ人の医療に対する姿勢だ。 さまざまな客観的情報が出れば、日本でも患者による医師の技術評価は現状よりは進歩するだろう。
ただ現状だと客観的な情報が少ないから、まず客観的な情報が必要で、かつ客観的な情報に対して、患者側がそれを使えるようになることが先決だ。 アメリカの消費者と日本の消費者の最も大きな相違は、アメリカ人というのは調査したり、選ぶことが好きなことだ。

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